做好城乡居民医保整合衔接和管理服务体系建设

来源: 医保局 发布时间:2016-10-12 14:55:11.0 【打印本页】 【关闭窗口】

　　做好城乡居民医保整合衔接和管理服务体系建设

　　唐霁松 人力资源社会保障部社会保险事业管理中心

　　【摘要】 纵观当前全国医疗保险运行总体状况，统筹城乡居民医疗保险对现行医保制度已经产生了影响，发挥了效应。居民医保人数快速增加，基金收支持续高速增长，参保对象受益程度不断提高。地方的实践表明，统筹城乡居民医保有利于增强基金共济能力、提高整体待遇水平、提升公共服务效率、节省公共服务资源、促进医改协同发展。我们要准确把握城乡居民医保整合的经办原则，按照国务院3号文件的要求，下更大的气力做好城乡居民医保整合工作,把握好“衔接点”,不断加强管理服务体系建设。

　　立足当前、谋划长远，做好城乡居民医疗保险整合衔接及加强管理服务体系建设，是社会保险经办机构务必抓紧抓好的一项重要工作。

　　1要深入分析当前城乡居民医疗保险整合面临的发展形势

　　整合城乡居民医疗保险是党中央、国务院审时度势，为适应我国经济社会新发展和人民群众新需求，在新形势下提出的新任务;是建立更加公平可持续社会保障制度的必由之路，是“十三五”开局的首要任务;是更好发挥全民医保基础性作用，实现“三医联动”的重要推手。近年来，国内外环境错综复杂，我国经济发展面临多重困难和多重挑战。党中央、国务院总揽全局、科学决策，坚持稳中求进工作总基调，着力推进结构性改革，积极引导市场预期，有效应对风险挑战，经济形势总体平稳，经济运行保持在合理区间，结构调整加快推进，社会大局和谐稳定。一个制度的建立必然有其产生的条件和基础，必然要适应和遵循客观发展规律和趋势。随着我国经济社会的稳步发展和城镇化进程的不断加快，城乡一体化建设得到进一步推进，统筹城乡社会保障体系建设也取得重大进展。在这样一个大背景、大趋势下，今年初《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号，以下简称3号文)出台，标志着我国全民基本医疗保险城乡分割“二元结构”逐步终结，标志着医疗保险向着更加公平可持续的目标迈出了关键一步，也标志着医疗保险的管理服务即将从城镇扩大到农村。

　　自中央提出统筹城乡医保以来，地方的实践就不断发展。如果说到去年底人社部门统一管理城乡3项医保制度的地区还是“三分天下有其一”，到目前已经达到17个省了。3号文下发前，全国已有天津等9个省份及其他省份的46个地市开展了城乡居民医保整合，覆盖人数为3.3亿人。文件下发后，北京等8个省份的城乡居民医保工作归口人社部门管理，覆盖人数为3.0亿人，(减去已开展地市2千万人)两者合计达6.1亿人，占全部应参保人数的58.3%。纵观当前医疗保险运行总体状况，统筹城乡居民医保对现行居民医保制度已经产生了影响，发挥了效应，主要呈现出以下3个特征：

　　1.1参加居民医保人数快速增加

　　据统计，2015年城镇基本医疗保险参保人数6.66亿人，比“十一五”末增长53.9%;其中居民医保参保人数3.77亿人，比“十一五”末增长93%。可以看出，居民医保新增的参保人数主要来自于城乡医保制度整合后新农合人员的转入。“十二五”期间，居民医保出现过两个人数增长峰值，一个是2012年增长了22.8%，主要原因是当年广东、重庆、宁夏等地实现了城乡医保制度整合;另一个峰值出现在2015年，增长了19.8%，主要是由于上海和山东在当年实现了制度整合。全国城镇居民医保参保人员从2007年的4300万人，到2015年8年间猛增到3.77亿人。(见图1、图2)

　　1.2居民医保基金收支持续高速增长

　　据统计，2015年居民医疗保险基金收入2109亿元，比“十一五”末增长4.9倍;基金支出1781亿元，比“十一五”末增长5.7倍;基金当期结存率达到15.6%，比“十一五”末降低9个百分点。可以看出，居民医疗保险基金收支持续高速增长,其中2012-2014年连续三年基金支出增幅高于收入增幅，在部分省市整合城乡居民医保制度的影响下，呈现出制度红利带来医疗需求释放扩大的趋势。(见图3、图4)

　　1.3参保对象受益程度不断提高

　　通过全国城镇居民医保与实施居民医保城乡统筹的9个省份情况对比显示，实施城乡统筹省份的居民医保待遇人次增长率、住院率、次均住院费用均高于全国水平，基金当期结存率低于全国水平，这反映出实施了城乡统筹地区参保人员的医疗保险受益面呈现扩大趋势，医疗保险待遇水平也相应得到了提高。这也从另一个侧面说明，整合后，农村居民看病住院医保待遇不仅没有下降，反而得到了更多的保障。(见图5、图6、图7)

　　当前，整合城乡居民医疗保险，特别是在经办管理工作方面仍然面临着很多困难和矛盾，其突出表现是：基金平衡压力增大，信息化建设亟待加强，基层经办能力不足。具体原因主要包括5个方面：一是基金支出压力增大。筹资就低、待遇就高增加了改革成本，目录范围扩充、就医范围扩大致使医疗费用监管难度提升。二是管理服务半径延长，且点多面广。尤其对于西部等地广人稀或农业人口比重较大的地区，管理服务难度加大。三是服务需求多样化。参保对象对经办服务和医疗服务的需求不断提升，对服务便捷程度的要求越来越高。四是管理服务基础参差不齐。部分新农合经办机构和农村医疗机构管理基础相对薄弱，一些地区仍然采取手工操作方式，依托乡镇卫生院或村卫生室医务人员经办业务，信息化程度较低。五是自愿参保模式加大了扩面难度。办理参保登记的便利性某种程度上决定了居民的参保积极性。以上种种，都需要积极应对，认真加以解决。

　　2要大力宣传城乡居民医疗保险整合的重要作用

　　地方的实践表明，统筹城乡、整合制度，在提升医保管理服务效能、降低基金风险、减少城乡之间重复参保、降低管理成本、保障人员自由流动、加快城镇化进程、促进社会公平正义等方面均发挥了重要作用。从这一事物的发展趋势加以分析，可以归纳为5个“有利于”：

　　2.1有利于增强基金共济能力

　　整合城乡居民医保能够增加参保人数，扩大基金容量，其最直接的作用就是通过发挥大数法则的效应，不断增强医保基金的抗风险能力。在此基础上，两项制度的整合还能够将实行县级统筹的新农合推动升级为实行市级统筹的城乡居民医保，进而提升医保的基金统筹层次，打破县域条块分割，统筹基金使用渠道，更好地发挥医保基金的共济功能。

　　2.2有利于提高整体待遇水平

　　整合城乡居民医保能够缩小城乡之间的医保待遇差距，促进城乡一体化和社会公共服务均等化发展。目前，多数省市在完成整合后，采取缴费标准就低不就高、待遇标准就高不就低的方式，统一使用城镇居民医保目录，甚至保留了过去新农合的一些特殊待遇，提高了城乡居民的整体待遇水平。

　　2.3有利于提升公共服务效率

　　整合城乡居民医保能够在提升统筹层次的基础上，打破县域限制和城乡居民身份限制，实现“同城同待”，允许城乡居民在统筹区域内自主选择医疗机构就医;能够推进市内、省内医疗费用的直接结算，以及异地居住老人和异地转诊病人的跨统筹区直接结算，减轻城乡居民就医跑腿及垫付压力，使得参保缴费和转诊转院更加灵活，医保就医服务的便捷性得到显著提高。

　　2.4有利于节省公共服务资源

　　新农合与城镇居民医保的制度分设、管理分割及经办分散造成了人员重复参保、财政重复补贴、基础建设重复投入等问题。两项制度整合后，政策和经办管理由同一个部门负责，能够有效避免各自为政、政策撞车等问题，可以大幅提高公共服务能力与行政效能，节约公共服务资源，降低经办管理成本，为参保对象提供更加便捷、高效的服务。

　　2.5有利于促进医改协同发展

　　整合城乡居民医保工作若与分级诊疗、门诊统筹、付费方式改革等医改工作统筹考虑、协同推进，必将有力推动其他医改工作同步实施，进而促进整个医疗卫生事业的协同发展。

　　3要准确把握城乡居民医疗保险整合的经办原则

　　国家高度关注城乡居民医保“衔接”的问题，3号文5次提到“衔接”，需要我们正视并积极应对实施过程中面临的关键问题，把握好“衔接点”。基金方面，重点要放在审计与确保基金安全;信息方面，系统改造需要升级先行，通过信息化建设和社保卡应用，减轻人力不足的压力;业务方面，要注重做好数据和档案移交，优化经办流程，确保待遇支付;人员方面，要一手抓队伍建设，调动积极性，一手抓业务培训，促使经办人员尽快熟悉新业务。各地要在加大机构、人员、基金、信息、业务、体系建设等投入力度的同时，注重把握好以下7个原则：

　　3.1过渡期内双轨运行

　　由于新农合与城镇居民医保在筹资缴费、待遇水平、管理方式、信息系统建设等方面差异较大，新农合并轨后在基金审计、信息采集、社保卡制发、信息系统改造升级等方面均需要一定时间。为保证平稳衔接，保持社会稳定，各地可在新农合管理职能及机构划转人力资源社会保障部门后，设置整合过渡期，采取“先双轨运行、再逐步统一”的方式，直至建立统一的城乡居民医保制度。

　　3.2经办机构平稳划转

　　与职工相比，城乡居民人群相对较为分散，分布区域广，管理难度大。为解决经办人力不足的问题，保证管理机构、人员、基金等实现平稳有序交接，确保工作不断、队伍不乱、报销不受影响，可采取新农合经办机构平移的方法，将新农合经办机构并入同级医疗保险经办机构，并统一机构名称;充分调动各方力量，不断夯实基层经办队伍，充实基层经办人员，协调机构编制部门在挖掘现有经办资源、做好人员调剂的基础上，根据工作量的剧增，加强县以下特别是乡镇社区基层服务平台的人员配置，可将原有新农合，特别是乡镇卫生院的经办人员充实到现有经办队伍中来，在村级建立城乡居民医保协管员制度，同步探索购买服务、开发公益岗位等体制机制，努力做到有人办事、能办事、办好事。

　　3.3先审计后并轨

　　可采取先审计后合并基金的做法，通过在实施整合前预先进行基金审计，做到底子清、责任明。不论城镇居民医保还是新农合，如果在整合完成前出现当期基金缺口的，由统筹地区政府负责解决，不得在两项基金之间进行调剂。

　　3.4设置参保缴费缓冲期

　　应根据实际情况，处理好原则性与灵活性的关系，在城乡居民医保制度整合的第一年适当延长参保登记期，并且对当年首次参保的农村居民，设置3个月左右的缓冲期，以保障参保登记平稳过渡。

　　3.5同步跟进信息系统建设

　　众所周知，城乡居民医保只有依托强大的信息系统才能实现高效运转，但是多数地区的新农合和居民医保分属两套信息系统，开发商不统一，系统差距大，规范改造任务重，必须提前准备。各地要提前升级改造居民医保信息系统，统一全省信息系统建设标准、数据标准、网络架构、业务流程、药品目录和结算办法，实现互联互通与资源共享，确保档案移交与业务系统的无缝衔接，使原有分散、割裂的信息系统与业务经办逐步走向集中、统一;要更新参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围数据库等，剔除虚假重复信息，实现“同城同人同库”，确保参保人员身份信息的唯一性，从源头上杜绝重复参保现象的发生;要升级改造省级异地就医结算平台，为实现居民基础信息交互共享，推动跨地区、跨层级的业务协同办理奠定基础;要借助移动互联技术，在信息安全可控的前提下，加快推广“掌上社保”业务模式，引导更多居民医保业务纳入移动平台办理，尽快实现医疗费用在移动终端的上传、结算、审核、监控。

　　3.6大力发挥宣传效应

　　为确保稳定，合理引导预期，使广大参保居民尤其是农村居民能够及时了解新政，确保这项惠民政策能够落到实处，要将宣传发动工作放在重要位置，争取参保群众的支持与配合，努力做到宣传时点准确、宣传地点亲民、宣传形式多样。要抓住实施整合的关键时期，将宣传重点放在参保登记环节，充分发挥街镇、居(村)委会“接地气、亲民意”的优势，采用通俗易懂的方式将整合工作的特点、惠民点以及新农合与城乡居保的不同点力争告知每一名参保对象，并通过政务微信、短信告知、宣传短片、社区报刊、张贴公告等形式进行广泛宣传。

　　3.7健全经办管理体系整体建设

　　随着整合城乡居民医保的快速发展，经办管理体制不顺和服务能力不足的矛盾日益突出，应抓住统筹城乡居民医保的窗口期，借助制度整合东风，力求改善现行管理格局，实现医保省级统筹、经办流程再造、省内异地就医直接结算、分级诊疗等工作的突破，在经办管理体系整体建设上实现跨越式发展，确保整合之路长久可持续。一方面要整合优化资源配置。要加快基层社会保障服务平台建设，力争实现职工医保和城乡居民医保“一窗口办理、一站式服务”;在城乡居民医保领域引入“一制四化”管理模式，提高管理效能，缓解居民医保人少事多的矛盾，将医保服务体系覆盖到地广人稀的农村服务盲区。另一方面要进一步夯实医保管理服务基础。在城乡居民医保中加快推进预算管理、运行分析、付费方式改革、协议管理、医疗服务智能监控、医保医生等基础性工作，针对过去管理中存在的薄弱点和盲区，在完成整合后必须加快基础工作的推进步伐。同时，还要加强监督管理。对职工医保和城乡居民医保实施统一的协议管理、信息监控、业务稽核和基金监督，增强与医疗机构的谈判能力，通过推进定点医疗机构分级管理，建立第三方医疗服务监督评价体系，全方位多手段实施风险防控措施，提高系统性风险防控能力，确保基金安全、支出合理，维护参保对象权益。

　　4要下更大的气力做好城乡居民医疗保险整合工作

　　3号文对整合城乡居民医保工作提出了具体的任务和要求，我们要坚决贯彻落实，认真分析当前形势，提出切实可行的工作思路和实施办法，让广大参保群众能够通过城乡居民医保整合工作获取更多实惠，得到更加可靠的保障。

　　4.1积极配合，形成合力

　　社保经办机构要积极配合地方政府、医改部门、医保行政部门做好整合前期的调研、摸底调查、数据测算等工作，科学合理地制定整合方案，推动整合工作平稳有序开展。

　　4.2抓住时机，顺势而为

　　整合城乡居民医保是对医疗保险制度与管理进行大调整的一次难得机会，对统筹层次提升、管理体系健全、信息系统升级、经办流程再造、服务模式更新等都是契机，尤其对于人数占比较大的农村居民而言，也是对其待遇水平、就医行为、管理模式进行调整和规范的有利时机。各地要积极推动与整合工作相配套的政策、管理、标准、资金以及分级诊疗、基层首诊、门诊统筹、付费方式改革、智能监控等措施的及时跟进，以免错过窗口期，致使后续再行完善的效果大打折扣。

　　4.3及早谋划，突破瓶颈

　　经办能力不足将是制约城乡居民医保管理服务长远发展的重要因素，各地要加强对机构、人员重要性的认识，充分调动各类经办力量，共同完成城乡整合的经办任务。要将城镇医保经办体系向基层延伸，向农村延伸;要充分借助新农合现有经办资源，采取机构平移、编随事走的方式，保证业务连续性，减少工作断档;要积极发动现有乡镇卫生院、村卫生室的人力资源，结合门诊统筹、基层首诊、按人头付费、村医绩效工资挂钩等改革，发挥“守门人”作用，将门诊医保结算业务下放到基层医疗机构;要研究探索队伍激励与人员培养机制，充分考虑整合后经办人员的编制、职称、晋升等问题，最大限度调动人员工作积极性。

　　4.4适度宣传，引导预期

　　要将宣传动员工作摆上重要议事日程，正确引导城乡居民对整合后医保待遇水平的合理预期。经办机构要尽早改变对医保参保率等指标的传统认识，重新明确剔除重复参保既是整合城乡居民医保工作的目标任务之一，也是完善经办服务、追求精细化管理的重要体现。同时，要结合全民参保登记计划的实施，进一步扩大医保整合工作的宣传效应，通过配合开展全民参保登记的信息比对与信息采集工作，减少参保盲区与死角，加大力度推进全民医保目标的全面实现。

　　4.5加强分析，辅助决策

　　在开展整合工作的过程中，要注重做好预测分析，通过数据测算，为制定整合实施方案提供客观的数据支撑;要做好比对分析，注意保留整合前新农合的相关数据信息，阶段性开展整合前后的参保数据比对分析，为后续进行制度评价做好准备;要做好预警分析，基于医保基金支出压力增大的现实，进一步加强对基金运行的全面分析，及时发现问题，采取有效应对措施。(详见《中国医疗保险》2016年第10期)

（责任编辑：医保局）

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