市医保局论文荣获2015年黑龙江省医保论坛一等奖

来源: 医保局 发布时间:2016-05-24 17:08:59.0 【打印本页】 【关闭窗口】

　　市医保局论文荣获黑龙江省医保论坛一等奖

　　2015年黑龙江省医保论坛在大庆市召开会议，我局职工高原撰写的论文《关于加快推进双鸭山市城乡居民基本医疗保险制度整合的研究》荣获一等奖。该文从城乡居民基本医疗保险制度现状、存在的弊端、整合的必要性及整合的基本思路与实施步骤等几个方面，对双鸭山市城乡居民基本医疗保险制度的整合进行分析与研究，力求为加强城乡医保制度之间的衔接，逐步建立城乡一体化的医疗保障制度，推进城乡社会经济协调发展作以借鉴和参考。

 

　　2015年医疗保险学术论文征文

　　关于加快推进双鸭山市城乡居民基本医疗保险制度整合的研究

　　高原 双鸭山市医疗保险局

　　【摘要】医疗保障是城乡居民生存和发展的基本需求，现行的城乡基本医疗保险制度建设虽然基本满足了这一需求，缓解了居民看病就医的经济压力，但城乡分治的医疗保险制度在运行过程中也显现出一系列的问题，本文从城乡居民基本医疗保险制度现状、存在的弊端、整合的必要性及整合的基本思路与实施步骤等几个方面，对双鸭山市城乡居民基本医疗保险制度的整合进行分析与研究，力求为加强城乡医保制度之间的衔接，逐步建立城乡一体化的医疗保障制度，推进城乡社会经济协调发展作以借鉴和参考

　　【关键词】基本医疗保险 城乡一体化 衔接 全民覆盖

　　Abstract: Basic health care needs of urban and rural residents in the survival and development of the existing urban and rural basic medical system Insurance Although the basic construction to meet this demand, easing the economic pressures resident medical doctor, but urban and rural medical insurance system partition during operation also showing a series of problems, this article from the status quo basic medical insurance system for urban and rural residents, several aspects of the drawbacks, the need for integration and the basic idea of integration and implementation steps, etc., for the integration of urban and rural residents basic medical insurance system Shuangyashan City was analysis and research, and strive to strengthen the interface between the urban and rural medical insurance system, and gradually establish urban and rural integrated health care system, promote the coordinated development of urban and rural social and economic order for reference and reference

　　Key Words: Basic Medical Insurance, Rural Integration, Join, Universal coverage

　　2013年2月，国务院发文明确整合新农合、城镇居民医疗保险政策，李克强总理在3月5日发布的政府工作报告中提出，要通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度，推动医改向纵深发展。对于整合城乡居民基本医疗保险制度，国务院早在2012年3月份下发的《国务院机构改革和职能转变方案》中就有所明确，该方案中指出，要减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，要将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的职责整合为由一个部门承担。截至2011年9月底，共有天津、重庆、青海、宁夏、兵团等5个省级区域，41个地市，162个县(市区)开展医疗保险城乡统筹。所以，双鸭山市城乡居民基本医疗保险制度的整合势在必行。

　　一、双鸭山市城乡居民基本医疗保险的现状

　　(一)经办机构和管理机构情况

　　目前，我市城镇居民基本医疗保险(以下简称城居医保)经办机构为市医疗保险局，归属市人力资源和社会保障局管理。新型农村合作医疗(以下简称新农合)经办机构为市新型农村合作医疗管理委员会办公室，归属市卫生局管理。

　　(二)参保范围情况

　　城镇居民参保范围是具有本市区内城镇户籍，出生后28天以上，且未纳入城镇职工基本医疗保险范畴的人员。

　　新农合参保范围是市辖区内所有自愿参加新农合的有户籍常住农业人口、非农业人口、外出打工人员

　　(三)缴费标准及待遇水平

（表1）双鸭山市城乡居民基本医疗保险筹资标准
人员类别		筹资总额	个人缴费	政府补助	民政补助
城居医保 成年居民	一般居民	530	150	380
	重残居民	530	70	460
	低保居民	530	0	460	70
城居医保 学生、儿童	一般学生儿童	430	50	380
	重残学生儿童	430	35	395
	低保学生儿童	430	0	395	35
新农合		420	70	360

　　(表2)双鸭山市城乡居民基本医疗保险门诊待遇水平

新农合					城居医保
种类	门诊	门诊慢性病	门诊大病	中医门诊	门诊特殊疾病
范围		精神分裂症及情感性精神病、Ⅰ型糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、脑卒中（合并功能性障碍）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺心病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾病、冠心病、哮喘、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、风湿性心脏病、类风湿性关节炎	恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析	中医技术（包括针灸、小针刀、刮痧等）及中药饮片治疗	成年居民包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液（腹膜）透析、肾移植术后抗排异药物治疗。学生儿童还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮
起付线	超过家庭账户限额	50元	100元	不设起付线，一个疗程不能超过20天	不设起付线
支付比例	70%	55%	55%	55%	50%
封顶线	60元	5000元	25000元	2000元	5000元（包含在基本医疗保险待遇内）

　　(表3)双鸭山市城乡居民基本医疗保险住院待遇水平

新农合				城居医保
类别	起付线	支付比例	支付限额	类别	起付线		支付比例	支付限额
市外定点医院	800元	45%	8 万 元	成人三级医院住院	300元		60%	3.5 万元
市级定点医院	500元	55%		成人二级医院住院	200元		65%
区级定点医院	300元	70%		成人一级医院住院	100元		70%
乡镇卫生院	0	90%		学生儿童三级医院住院	300元		70%	4.5 万元
无转诊手续或非定点医疗机构住院的	800元	30%		学生儿童二级医院住院	200元		75%
20种重特大疾病有转诊并在定点医疗机构住院的	800元	70%		学生儿童一级医院住院	100元		80%
20种重特大疾病无转诊或没在定点医疗机构住院的	800元	45%		连续参保满三年的支付比例在以上基础上+5% 转诊、市外急诊支付比例在以上基础上-10%
9项残疾人康复项目		55%		大病救助		基本医疗保险封顶后	50%	2.5 万元

　　注：①新农合20种重特大疾病：0-14周岁的儿童患有白血病、先心病及重症精神病、妇女两癌、多耐药性结核、艾滋病、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进和唇腭裂

　　②新农合9种残疾人康复项目：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定

　　③城居医保大病救助：各种晚期恶性肿瘤、严重尿毒症、严重血液疾病

　　二、城乡居民基本医疗保险目前存在的弊端

　　我市城乡基本医疗保险目前没有实现整合，仍由各自的经办机构和行政部门管理，通过对参保、待遇支付、基金运行等各方面的分析，发现存在以下弊端。

　　(一)制度运行缺乏法律保障

　　目前，我市城乡医疗保险制度独立运行，各有自身运行的指导意见和地方性法规，各自制定了相关法律约束，难以形成统一的医疗保障规章制度。医保基金因为少报、漏缴而导致基金流失的风险较大，难以保证基金的足额征缴，继而造成医保资金出现风险。同时，在医疗保障的服务过程中，服务者和参保者也会因为缺乏严格的法律约束机制而发生“道德风险”和“逆向选择”的问题，容易导致医保资金筹集不足、医疗资源浪费、管理松懈等问题，影响医保制度的可持续发展。

　　(二)卫生资源配置不合理

　　现行城乡医保制度的二元分治的管理模式也容易引导卫生资源的不合理分配，由于城镇医疗保险制度较高的筹资和补偿标准，使得优质的医疗资源和人才涌向了城市，而农村和城市的社区卫生机构则因为医保基金规模和市场份额较低，基本医疗设备和医疗技术人员明显不足。不均等的医疗资源分配导致了资源的低效率利用，同时也不利于满足居民特别是农村居民日益增长的医疗卫生服务需求。

　　(三)参保人员范围界定交叉

　　城居医保只允许城镇非农业户籍人员参加，而新农合对户籍限制相对宽松，农业户籍和非农业户籍均可参加，对于城镇非农业户口的人群，既可以参加城镇居民医保，又可以参加新农合医保。由于信息不能共享，造成管理上的漏洞，无法杜绝重复参保的现象，导致政府重复投入补助，造成财政资金的流失。2014年我市城居医保参保人数为26.79万人，新农合参保人数为44.6万人，存在重复参保22209人。

　　(四)多部门负责管理，制度存在漏洞

　　从表1可以看出，新农合缴费标准低于城居医保，从表2可以看出新农合门诊待遇从种类到支付限额等都高于城居医保，从表3可以看出，新农合住院待遇虽然支付限额较高，但起付线高于城居医保，支付比例低于城居医保，总体住院待遇要低于城居医保。不均等的待遇给城乡居民提供了比较选择的条件，一些城乡居民钻政策的空档，重复参保，门诊费用到新农合报销，住院费用到城居医保报销，虽然个人享受到利益最大化，但这种行为造成医保基金的流失，违反了医疗保险的公平的基本原则，为医保基金的安全运行带来隐患与风险。

　　(五)统筹层次低，抗风险能力差

　　目前，城居医保和新农合制度是以市、县一级统筹为主，而没有上升到更高的统筹层次。城乡分治的二元机构不利于医保制度统筹层次的提升，由于城乡间较大的社会经济发展差异，城乡医保制度无论在筹资补偿还是管理监督上会存在较大的不同。由于各县的人口结构特征很难满足医疗保险运行的大数法则，不能有效地将尽量多的筹集资金用来满足一部分人的疾病治疗需求，不利于医保基金安全和可持续发展。

　　三、新农合与城居医保制度整合的必要性

　　(一)制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向

　　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。目前，我市经济水平不断发展，工业化进程不断加快，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给管理工作增加难度，还造成资源浪费。《中国社会保障改革与发展战略》研究报告的结论是，“我国医疗保障制度建设与发展的目标是，通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性的统一国民医疗保险制度，确保人人享有较充分的基本医疗保障，最终建立起全国统一的国民健康保险制度，确保实现人人‘享有健康’的目标，不断提高国民健康水平。”因此，新农合与城居医保制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向。

　　(二)制度整合有利于降低制度运行成本

　　目前，由于新农合与城居医保分属卫生部门和人力资源社会保障部门，不仅增加政策上协调的成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。需要在新农合和城居医保的经办机构，各自建立自己的服务队伍、信息系统和政策标准;在医疗卫生服务机构，也要分别建立一套信息系统与之匹配，结算制度、技术标准和网络服务系统都要单独搞一套。如果这两套能够合起来，将大大降低制度运行的成本。尤其是在某些县级统筹的地区，城镇户籍人员较少，城居医保制度运行成本高、基金风险大，不宜单独建立制度。

　　(三)制度整合有利于管理并实现医疗保障目标

　　随着工业化和城市化的进程，农村户籍居民总数下降，且农村家庭成员的医疗保障身份趋于复杂化。虽然，按照现行制度规定，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是实践中其边界不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合;若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保;家中孩子若在城镇学校读书，在一些县区可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。以某市某新区为例，2008年常住户籍人口中农村户籍的不到2万，但参加新农合的竟有8万之众。由于基础信息不准确，职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以计算，因此，各级政府医疗保障工作的目标任务存在困惑，医改方案中要求三个覆盖率均达到90%以上的目标缺乏客观的衡量标准。

　　四、新农合与城居医保制度整合的基本思路与实施步骤

　　(一)基本思路

　　新农合与城居医保制度整合是一种必然的趋势，我们应当顺应潮流，积极推动之。但是，究竟如何整合，需要设计一套合理的方案，应当循序渐进，不能一蹴而就。

　　从社会医疗保障体系建设的思路看，社会公平是其核心价值观，实现人人享有基本医疗保障是其主要目标，因此，无论是党的十八大精神，还是最近的医改方案，都已经明确了未来的发展方向是实现基本医疗保障制度的一体化，这就需要一个过渡期，但目标制度的一体化不等于待遇的均一化，过渡期内主要的任务是逐步整合制度，逐步缩小不同制度之间和不同人群之间的筹资和待遇差距。

　　从制度、管理与经办服务对于社会医疗保障体系优化的贡献度看，统一经办服务有利于降低制度运行成本，统一管理有利于制度和政策的衔接与协调，而统一制度则有利于提高制度效率，降低社会矛盾，促进社会公平与社会和谐。因此，新农合与城居医保制度整合的长期目标是制度统一，中期目标是管理统一，近期目标是经办服务统一。同时要强调从我市实际出发，朝着一个共同目标，逐步推进，保证新农合与城居医保制度整合的过程及其未来的制度运行的可持续性，并保障参保者的待遇水平不降低。

　　(二)实施步骤

　　1、经办服务统一。即新农合与城居医保的制度不变、管理部门不变(继续分别由卫生部门和人力资源保障部门管理)，而把这两个医保项目的经办服务机构统一起来，使用统一的社会保障卡，使用共同的信息系统，实现参保人员在各级定点医疗机构可以即时结算。这样可以节约社会资源、降低运行成本，又可以方便群众，方便医疗卫生机构，因而实现这一步具有较强的可行性。

　　2、管理部门统一。即在第一步的基础上，明确由一个政府部门主管这项医疗保障业务。从政府职能划分看，一般以人力资源和社会保障部门为合适。这样做，有利于社会医疗保障政策的协调和统一，也可以为今后制度的统一奠定基础。

　　3、制度的统一。在管理和经办服务统一的基础上，可以进行制度的统一。当然，需要注意到，这种制度的设计应该具有一定的弹性，即未必采用均一化的筹资标准和待遇标准。在基本医疗风险得到公平的基本保障的前提下，允许筹资水平与待遇标准适当挂钩，使得参保者可以根据自己的情况进行选择。

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（责任编辑：医保局）

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