交通事故医疗费用不应在“新农合”报销

来源: 正义网 发布时间:2017-11-01 16:55:14.0 【打印本页】 【关闭窗口】

因交通事故而发生的医疗费能不能由农村合作医疗保险（下称“新农合”）报销？如果新农合已报销部分医疗费，那么是否应该将已报销的部分从被告的赔偿款中扣减？

2016年10月30日11时，被告谢某驾驶一辆轿车行至河南省内乡县大桥乡某路段时与原告张某驾驶的电动车相撞，造成张某受伤、车辆受损的交通事故。事故发生后，谢某立即将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元，新农合报销802元，自费7607.98元。

经鉴定，当地交警大队认定：谢某负此事故的全部责任，张某无责任。后张某伤情经内乡县法院委托某法医鉴定所鉴定：张某构成十级伤残，护理期50天，营养期80天。张某为此支付交通费300元，鉴定费1300元。由于涉案车辆在被告平安财险南阳支公司（下称“保险公司”）处投有保险，故原告张某请求法院判令被告谢某与保险公司赔偿其医疗费、护理费、伤残赔偿金等各项经济损失合计36965.78元，被告保险公司要求新农合已报销的部分应从赔偿款中扣减。

本案双方的争议焦点为：张某在新农合中所报销的医疗费802元是否应当从赔偿款中扣除？有人认为，张某的部分医疗费损失已经在新农合中得到报销补偿，其金额应当从赔偿款中相应扣减。也有人认为，张某虽然在新农合中报销了部分医疗费，但这是基于张某本人投保了新农合，张某作为保险合同的受益人所应得的收益。受害人的合同收益与侵权人的赔偿责任属于两种截然不同的法律关系，一种是民事合同关系，一种是侵权责任关系。因此，尽管张某已从新农合中报销了部分医疗费，但并不能因此减轻侵权人谢某的民事赔偿责任，谢某与保险公司仍须赔偿原告张某的各项经济损失。

对此，法院审理认为，张某因谢某违规驾车受伤，由此发生的医药费不属于新农合报销的范围，应由负事故全责的谢某与保险公司承担，新农合已报销的部分属于违规操作，应该被收缴并上交国家。

第一，依照《新型农村合作医疗保险报销比例和报销范围细则》的规定，应当由第三人负担的医疗费不在新农合报销范围内。新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。因第三人原因造成伤害引发的医药费由新农合报销，容易侵犯公共利益，并且违背新农合“保障农民获得基本卫生服务”的初衷。因此，本案中，原告张某因交通事故引发的医药费用不能由新农合报销，原告已报销的行为应属于弄虚作假，骗取报销，依法不能支持。

第二，根据我国侵权责任法和道路交通安全法实施条例的规定，谢某与保险公司应赔偿张某因此次事故造成的各项经济损失。本案中，谢某违反交通安全驾驶车辆造成张某受伤，经交警部门认定，谢某应对此次事故承担全部责任。可见，谢某对撞伤张某存在过错，必须对其过错行为造成的后果承担相应的民事赔偿责任，即赔偿张某因此次事故造成的各项经济损失。因涉案车辆在被告保险公司处投有保险，故依照法律规定和保险合同的约定，应由保险公司在保险责任限额内承担赔偿责任，这是保险公司应尽的义务，让违法骗取的新农合报销款抵扣其赔付义务，既无法律依据，也不合情理。

综上，原告张某在此次交通事故中产生的各项经济损失应由谢某与保险公司赔偿。张某已由新农合报销的802元医药费应当由相关主管部门予以收缴并上交国家。

（作者单位：河南省内乡县人民法院）

（责任编辑：市司法局）

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